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By C. Bogir. University of Puerto Rico, Rio Piedras.

Flebitis superficiales En general no tienen mayor significación por su cuadro clínico aceptablemente favorable y su casi ausencia de complicaciones 20mg levitra oral jelly sale; sin embargo levitra oral jelly 20 mg lowest price, salvo que se hayan producido de forma traumática en ocasión de inyecciones endovenosas buy levitra oral jelly us, infusiones o transfusiones, su aparición de forma espontánea, puede indicarnos graves enfermedades ocultas. Esta es una enfermedad que obstruye arterias y venas, superficiales y profundas, en extremidades o vísceras. Las flebitis espontáneas en mujeres jóvenes son fuertes indicadoras de colagenosis. Las flebitis espontáneas en hombres viejos (superficiales o profundas) sugieren la presencia de neoplasias en 3 P: 1. Las flebitis espontáneas en mujeres añosas (superficiales o profundas) son también señales de neoplasias, en las que se sustituye la primera P: 1. Flebitis profundas Conocidas también como tromboflebitis profundas o trombosis venosas profundas. Su causa está también relacionada con los factores antes mencionados, pero igualmente con estados de trombofilia, operaciones, traumas, partos, anticonceptivos orales, entre otros muchos. La inmediata es el tromboembolismo pulmonar que puede significar la muerte del enfermo. La tardía es la insuficiencia venosa profunda, enfermedad posflebítica, o enfermedad postrombótica, discapacitante consecuencia de la desaparición en el transcurso de los años de las válvulas incluidas en el trombo, cuadro que concluye con la crónica úlcera posflebítica. La insuficiencia venosa superficial está representada por las várices: dilataciones venosas permanentes del sistema venoso superficial de los miembros inferiores. No hay várices en el sistema venoso profundo, éste no puede dilatarse porque está contenido por las masas musculares de los miembros inferiores. Las várices pueden ser por pérdida del tono o por insuficiencia valvular y estas a su vez, pueden ser primarias o secundarias. Las várices tienen gran prevalencia y morbilidad por su cuadro clínico y sus complicaciones, sin mortalidad. La insuficiencia venosa profunda está representada fundamentalmente, como quedó dicho, por la enfermedad posflebítica. Linfangitis aguda La enfermedad aguda de los linfáticos en los miembros inferiores está representada por la linfangitis aguda. Su cuadro clínico general puede resumirse como aparatoso: Malestar general, 0 escalofríos, cefaleas, vómitos y fiebre elevada de 39 - 40 C que dura alrededor de 24 horas hasta que aparecen los hallazgos en la extremidad. En el examen físico regional, de la extremidad, existen 3 elementos fundamentales: - Enrojecimiento en determinada zona de la extremidad, calor intenso y dolor en la zona, piel lustrosa que en situaciones extremas se ampolla. La más frecuente es la micosis interdigital, pero también úlceras de las piernas, heridas, pinchazos, cortes al rasurar las piernas, etc. Si no es ostensible una puerta de entrada se hará énfasis en hallar la presencia de caries dentales. La forma crónica de la enfermedad linfática es el linfedema, una extremidad permanentemente aumentada de volumen, con edema duro, de difícil godet, que en su grado extremo llega a fibrosarse. La presencia de un linfedema crea las condiciones para que el paciente sufra crisis de linfangitis, completándose el círculo que es necesario romper. La población de cualquier edad, sexo, raza y distribución geográfica, las padecen. La principal causa del síndrome de insuficiencia arterial aguda es la embolia, de origen cardíaco, por fibrilación auricular. Las flebitis superficiales espontáneas indican la presencia de graves enfermedades sistémicas. Las trombosis venosas profundas son graves en el período de estado, porque pueden matar de forma súbita por un tromboembolismo pulmonar. Las trombosis venosas profundas son discapacitantes en el período tardío, porque pueden dar lugar al síndrome posflebítico con ulceración crónica y casi permanente en el tercio inferior de la pierna. Las várices tienen una elevada prevalencia, con complicaciones que al llegar a la úlcera maleolar, producen gran discapacidad. Las linfangitis agudas siempre tiene una puerta de entrada que debe buscarse y tratarse. No se cumpliría el objetivo de esta conferencia si a partir de este momento ustedes, al realizar el examen físico de cualquier paciente no hacen énfasis en: - La localización de los pulsos en sus extremidades. Mencione las cuatro entidades que constituyen las principales enfermedades crónicas de las arterias. En cuáles graves enfermedades escondidas el médico debe pensar cuando diagnostica en un adulto mayor una flebitis superficial espontánea. Definir los 3 procedimientos básicos, necesarios para el diagnóstico de las enfermedades, incluyendo las vasculares. Enfatizar en la palpación de la línea media abdominal dado el frecuente aneurisma de la aorta. Enseñar la auscultación de las principales arterias y las heridas en trayecto vascular. Debemos empezar con este necesario momento en el proceso diagnóstico, no debemos precipitadamente pretender un examen físico y mucho menos, dispararnos a indicar complementarios, sin conocer en qué sentido dirigirnos, en los que no estaría claro qué pretenderíamos buscar. El interrogatorio brinda, digamos, 80 % de los elementos para acercarnos al diagnóstico de la enfermedad que aqueja a nuestro enfermo. De este racional esquema extraeremos para realizar el examen físico de las enfermedades vasculares periféricas tres aspectos fundamentales, que habitualmente escribimos aparte, en la llamada sección de Angiología: 15 1. Sistema arterial El examen físico aporta al proceso diagnóstico, sin ser matemáticos, alrededor de 15 %. Sólo deben surgir en el pensamiento del médico después de la conversación y el examen físico. Existe una desacertada tendencia de indicar estos estudios casi en el mismo momento en que el enfermo se sienta enfrente del médico buscando su ayuda. Esta práctica, un tanto generalizada dada la novedosa y cada vez más segura tecnología, de indicar complementarios antes que todo, es absurda y los convierte en “suplementarios”, porque de esa manera no complementarían nuestro pensamiento lógico, sino que lo suplirían. En la práctica diaria, en el consultorio, la mayoría de los enfermos no necesitan ningún tipo de complementario. Un número relativamente pequeño de pacientes necesitarán unos pocos complementarios “habituales”, como un hemograma, un análisis de orina o una radiografía de tórax. Finalmente, un paciente en un grupo numeroso de enfermos, no completamente cuantificado, necesitará de algún complementario sustentado por alta tecnología, que no debemos desgastar innecesariamente por comodidad, superficialidad o complacencia. Para completar esta relativa cuenta, puede decirse que los complementarios aportan 5 % del proceso diagnóstico. En el caso de las inferiores debemos conocer que son las “dos columnas” en las que se erige “el edificio” corporal. El cuerpo humano es el único edificio levantado sobre dos columnas y la posición erecta no es para nada el resultado estático de dos cilindros sustentando uno mayor, sino una combinación sutil de estructuras y funciones que se ponen de acuerdo mediante contracciones agónicas y antagónicas que de forma imperceptible, automática y casi desconocida logran la bipedestación. En esta mirada general deben coincidir en altura y casi tocarse: tobillos, pantorrillas y rodillas. Luego precisamos los hallazgos de abajo hacia arriba: El pie El pie es una compleja estructura de sostén y marcha.

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Ongoing research pursues an expanded role that glial cells might play in signaling, but neurons are still considered the basis of this function. They are responsible for the electrical signals that communicate information about sensations, and that produce movements in response to those stimuli, along with inducing thought processes within the brain. The three- dimensional shape of these cells makes the immense numbers of connections within the nervous system possible. Parts of a Neuron As you learned in the first section, the main part of a neuron is the cell body, which is also known as the soma (soma = “body”). But what makes neurons special is that they have many extensions of their cell membranes, which are generally referred to as processes. Neurons are usually described as having one, and only one, axon—a fiber that emerges from the cell body and projects to target cells. The other processes of the neuron are dendrites, which receive information from other neurons at specialized areas of contact called synapses. The dendrites are usually highly branched processes, providing locations for other neurons to communicate with the cell body. Because the axon hillock represents the beginning of the axon, it is also referred to as the initial segment. Many axons are wrapped by an insulating substance called myelin, which is actually made from glial cells. A key difference between myelin and the insulation on a wire is that there are gaps in the myelin covering of an axon. Each gap is called a node of Ranvier and is important to the way that electrical signals travel down the axon. The length of the axon between each gap, which is wrapped in myelin, is referred to as an axon segment. At the end of the axon is the axon terminal, where there are usually several branches extending toward the target cell, each of which ends in an enlargement called a synaptic end bulb. Neurons are dynamic cells with the ability to make a vast number of connections, to respond incredibly quickly to stimuli, and to initiate movements on the basis of those stimuli. They are the focus of intense research because failures in physiology can lead to devastating illnesses. True unipolar cells are only found in invertebrate animals, so the unipolar cells in humans are more appropriately called “pseudo-unipolar” cells. Human unipolar cells have an axon that emerges from the cell body, but it splits so that the axon can extend along a very long distance. At one end of the axon are dendrites, and at the other end, the axon forms synaptic connections with a target. First, their dendrites are receiving sensory information, sometimes directly from the stimulus itself. The axon projects from the dendrite endings, past the cell body in a ganglion, and into the central nervous system. Bipolar cells have two processes, which extend from each end of the cell body, opposite to each other. They are found mainly in the olfactory epithelium (where smell stimuli are sensed), and as part of the retina. With the exception of the unipolar sensory ganglion cells, and the two specific bipolar cells mentioned above, all other neurons are multipolar. Anaxonic neurons are very small, and if you look through a microscope at the standard resolution used in histology (approximately 400X to 1000X total magnification), you will not be able to distinguish any process specifically as an axon or a dendrite. Nevertheless, even if they cannot be easily seen, and one specific process is definitively the axon, these neurons have multiple processes and are therefore multipolar. Neurons can also be classified on the basis of where they are found, who found them, what they do, or even what chemicals they use to communicate with each other. Some neurons referred to in this section on the nervous system are named on the basis of those sorts of classifications (Figure 12. Glial Cells Glial cells, or neuroglia or simply glia, are the other type of cell found in nervous tissue. They are considered to be supporting cells, and many functions are directed at helping neurons complete their function for communication. The name glia comes from the Greek word that means “glue,” and was coined by the German pathologist Rudolph Virchow, who wrote in 1856: “This connective substance, which is in the brain, the spinal cord, and the special sense nerves, is a kind of glue (neuroglia) in which the nervous elements are planted. Astrocytes have many processes extending from their main cell body (not axons or dendrites like neurons, just cell extensions). But most everything else cannot, including white blood cells, which are one of the body’s main lines of defense. One oligodendrocyte will provide the myelin for multiple axon segments, either for the same axon or for separate axons. While their origin is not conclusively determined, their function is related to what macrophages do in the rest of the body. When macrophages encounter diseased or damaged cells in the rest of the body, they ingest and digest those cells or the pathogens that cause disease. Ependymal cells line each ventricle, one of four central cavities that are remnants of the hollow center of the neural tube formed during the embryonic development of the brain. The choroid plexus is a specialized structure in the ventricles where ependymal cells come in contact with blood vessels and filter and absorb components of the blood to produce cerebrospinal fluid. These glial cells appear similar to epithelial cells, making a single layer of cells with little intracellular space and tight connections between adjacent cells. Satellite cells are found in sensory and autonomic ganglia, where they surround the cell bodies of neurons. Schwann cells are different than oligodendrocytes, in that a Schwann cell wraps around a portion of only one axon segment and no others. Oligodendrocytes have processes that reach out to multiple axon segments, whereas the entire Schwann cell surrounds just one axon segment. Whereas the manner in which either cell is associated with the axon segment, or segments, that it insulates is different, the means of myelinating an axon segment is mostly the same in the two situations. Myelin is a lipid-rich sheath that surrounds the axon and by doing so creates a myelin sheath that facilitates the transmission of electrical signals along the axon. The appearance of the myelin sheath can be thought of as similar to the pastry wrapped around a hot dog for “pigs in a blanket” or a similar food. The glial cell is wrapped around the axon several times with little to no cytoplasm between the glial cell layers. For oligodendrocytes, the rest of the cell is separate from the myelin sheath as a cell process extends back toward the cell body.